У меня часто в путешествиях возникает проблема, что категорически нельзя называть город, село или любую другую привязку к географическому объекту, которая могла бы послужить ориентиром для вычисления интересного места или человека. И это не жадность, а соблюдение норм приличия или просьб самих жителей: кому хочется, чтобы ночью у тебя в огороде придурки с металлоискателями шастали или чтоб тебя какой-нибудь идиот-ютубер на камеру допрашивал с идиотскими ги-ги.. Или, чтоб усадьбу, в которой до 95-го года располагалось ПНД, раскурочили и загадили?
Так вот, я долго думал, как писать про такие места. «В городе N» - вызывает тошноту со школьной скамьи, любые изменённые названия позволяют вычислить реальное местоположение. Потому было принято решение, об изыскании где-то в глухих лесах севера России уютного городка Всратогорск.

По нелепым обстоятельствам вам не удастся найти города Всратогорска на картах или поиском по Википедии. Дело в том, что название столь точно характеризовало сущность городка, он был столь отдалён от крупных населённых пунктов, что после революции ни один политический лидер не возжелал, чтобы его именем называли город. Ходят слухи, что некогда, его хотели переименовать сначала в Ягодинск, потом в Ежовск, но не успевали. Так и остался Всратогорск Всратогорском.
Википедия же, с одной стороны, отказывается верить в существование такого городишки, с другого, считает его название вычурным и неблагозвучным, оттого и не позволяет создать статью про него.



читать дальшеИздревле, князья Всратогорские держали речную торговлю на стрелке двух рек, отстроив деревянную крепость, в последствии сменившуюся валом с парой каменных башен и рвом. Полноценные каменные стены построены не были по одной из версий, в связи с разорительным набегом хана Тахтамыша, по другой версии в связи с отсутствием опасности оного набега, но скорее всего потому, что в местах этих почва болотистая, крупных залежей известняка не наблюдается, равно как и глины для производства кирпича.
Что касается набегов татар, то с тех пор на высокой Машкиной Горе стоит крест над скудельней, в которой похоронены погибшие жители, но это не точно, так как старожилы говорят, что там холерный могильник, а некоторые даже и про сибиреязвенную яму Беккари заикаются.

В настоящее время, экономика города Всратогорска держится на «Всратогорских авторемонтных верфях», выпускающих грубые, прожорливые, но удивительно надёжные и живучие бескапотные автобусы на базе самосвалов МАЗ-500. Внешне, продукция авторемонтных верфей напоминает нечто среднее между ПАЗиком и автобусом «Кубань» с декоративными элементами от Альтерны.
На капоте каждого автобуса нанесена хромированная табличка с девизом предприятия «Как заплачено, так и захуячено» «Делаем, как для себя!». То есть продукция может быть немного корявой внешне, использовать архаичные узлы, сварные швы могут быть кривоватыми, но неизменно это надёжные и ремонтопригодные в полевых условиях экземпляры.
Также, во Всратогорске до сих пор функционирует знаменитая на весь Союз «Всратогорская артель пластиковых никелированных накладок», производившая никелированные шильдики для всех советских автомобилей и, по слухам, поставлявшая надписи на багажник «Турбо», «Мустанг» и тд для капиталистических автозаводов. На сегодняшний день ассортимент продукции сильно снизился и самым распространённым ее видом являются никелированные пластиковые накладки-крылышки, какие когда-то ошибочно устанавливали на заводах ГАЗ на вентиляционные отверстия на задних стойках. Сегодня же накладки снова используются по назначению – их устанавливают на месте выхода привода дворников на автобусах Всратогорских верфей, продолжая славную традицию, созданную водителями ЛИАЗов-677.



В последнее время, в связи с популяризацией жанра фуд-фото набирает обороты производство эмитированного винограда, чашек кофе и стейков из местного сырья. "Фабрика пище-восковых макетов расположена при единственном в России доме-интернате круглосуточного содержания для кликуш. Таким образом, дом-интернат не только вышел на самоокупаемость, но и начал привлекать сотрудников со стороны, включая сезонных вахтовых рабочих перед новым годом, восьмым марта и 14-м февраля. Ассортимент продукции распространяется через собственный магазин и сеть пунктов выдачи при крупных маркетплейсах. Если вы не хотите постоянно платить за чашки кофе в дорогих ресторанах или за вкусный стейк на уличной веранде, вы всегда можете приобрести пище-восковой макет многоразового использования. Есть и двухсторонние образцы (стейк-чизкейк, гляссе-латте и другие). Также, при интернате осуществляется научная работа силами двух сотрудников: на 0,183 ставки в штат включён этнограф и на 0,56 ставки фельдшер местного ФАПа. Силами научного персонала в районной газете "Всратогорские листки" опубликован ряд работ, посвящённых диагностике, лечению кликушества, а также, дифдиагностике истинного, ложного кликушества, истерического расстройства и синдрома богатого внутреннего мира с припадошностью обыкновенной.
Культурная жизнь городка представлена ансамблем балалаечников «Всратогорские вершины», базирующегося в местной библиотеке. Создателем и бессменным руководителем ансамбля является местный библиотекарь Фёдор Курочкин. В библиотеке организован литературный клуб, на заседаниях которого уже четвёртый год идёт разбор и обсуждение третьей книги цикла «Песнь льда и пламени» зарубежного писателя-фантаста Джорджа Мартина. Также, в здании клуба функционирует кружок детского танца «Ручеек» и фольклорный клуб «Юность» и туробъединение "Всратогорские вершины".

В центре города расположены два монастыря, обнесённые по внешнему периметру безбашенной стеной в три человеческих роста. Внутренняя общая стена имеет высоту не превышающая 3 метров и не имеет проходов, калиток или ворот. Это Всратогорский женоненавистнический мужской монастырь и Всратогорский стародевичий монастырь.
Женоненавистническим монастырь прозвали в народе после того, как в 1953 году, после танцев, туда пыталась пробраться компания подвыпивших ПТУшниц, а их не пустили и из окна сторожки, что встроена в линию стены возле надвратной церкви, назвали блудницами, чем сильно обидели девушек.

Стародевичьим монастырь был назван потому, что ранее, на берегу реки находился и Всратогорский Новодевичий монастырь, но ввиду естественных процессов подмывания рекой берегов, исчез с лица Земли во второй половине 19-го века. В определённый момент река стала угрожать ветке Всратогорской УЖД, но вовремя были проведены работы по укреплению берега и теперь транспортной артерии ничего больше не угрожает.
Дорожная сеть города представлена асфальтированной центральной улицей Ленина, разделяющей проходные монастырей и столовую Всратогорских авторемонтных верфей, которая переходит в Трудовую, которая завершается Горбачёвским тупиком из 9 домов. Где-то в районе дома 6 по тупику заканчивается асфальт, сменяясь песком. Раньше в тупике, который был Береговой улицей, насчитывалось около 50 домов, но в грозном 1917-м году почва не выдержала революционных волнений и всего за три недели большая часть Береговой улицы ушло под воду. Остальные улицы города песчаные, местами, правда, сквозь песок проступают фрагменты булыжных мостовых.



Большая часть домов имеют заборы только по фасаду. Высокие ворота объединены с калитками и забраны под общий с домом фронтон. Дома всё больше стоят на высоком подклете, с резным крыльцом, наполовину утопленным внутрь дома. Говорят, что это делалось для того, чтобы зимой крыльцо не заметало снегом, но у нас сложилось впечатление, что это сделано для более комфортного выглядывания котов из дома.
Молодёжь Всратогорска, в основном, остаётся в городе, где, женившись и родив детей, приобщается к привычному труду. По выходным добрая часть города проводит за любимым занятием: ловлей главного местного гастрономического деликатеса – знаменитого Всратогорского пескаря, ставшего одним из символов города, занявшим достойное место на гербе рядом с силуэтом единственной в этих болотистых краях глинистой горы. Невообразимая численность пескарей в местной речке привела к возникновению отменной популяции местных котов, которые не брезгуют самостоятельно добывать себе пропитание на мелководных плёсах извилистой речки. Отличительной особенностью всратогорских котов является небывало длинная и тёплая шерсть, которая практически не намокает в воде, что позволяет им ловить рыбу до поздних холодов.

Также, всратогорские коты отменно курпулентны и тяжелы, что, однако, волшебным образом исчезает при вывозе особей на большую землю, где коты начинают хиреть и тощать без любимых ими пескарей.
Низкие финансовые потоки уберегли город от проникновения в территорию приезжих из разных недружественных народов, оттуда и тихие вечера на улицах, лишённые грохота заниженных приор или звуков очередной драки доморощенных бойцов ММа.Так же, безопасности способствует общее малое количество жителей города, где если не все знают друг друга, то через одного-то точно.

К приезжим относятся несколько настороженно, но, убедившись в добрых намерениях, обязательно расскажут вам последние местные сенсации про отёл нетелей на "Кукурихе" или про приход баржи с сырцовой нефтью на Мудышкину Фабрику – местный полукустарный нефтеперегонный завод, обеспечивающий городишко достаточным количеством ГСМ, а особо гостеприимные могут пригласить отведать главного местного лакомства - Всратогорской пескарёвой ухи или хрустящими жаренными в сухарях пескариками.



Обширные окрестные болота препятствуют прокладке магистрального газопровода в город и здесь по прежнему функционируют дровяные печи и торфяные котельные, запах которых придаёт уют всратогорским улицам.



Посещая город не забывайте купить и местных сувениров в виде прес-папье, выполненных из перевёрнутого поршня от двигателя Всратогорского автобуса, крошечных стопочек с гравировкой в виде изогнутого причудливой дугой пескаря ну и, наконец, целебных пуховых всратогорских платков, славных своими качествами при лечении радикулита, ревматизма, гонореи и общей осенней хандры. Основными мотивами кружевного плетения являются "косорядка", "мышиный след", "горох и "Кошачьи лапки". Кремово-рыжеватый оттенок пряжи позволяет предположить, что при их создании не обошлось без добавления в нитку пуха тех самых Всратогорских котов, которые, возможно, и обеспечивают изделиям местных мастериц их уникальные свойства.

Дисклеймер! ОЧЕНЬ ВАЖНО!
Я имею медицинское образование, но не являюсь врачом, не имею необходимого образования и компетенции для постановки диагноза или назначения лечения. Данный текст носит исключительно цель удовлетворения любопытства и ни в коем случае не может являться поводом для постановки диагноза или назначения самому себе лечения. Если у вас появились вопросы, вы заподозрили у себя заболевание, на основании этого текста, незамедлительно обратитесь к лечащему врачу.

Все картинки в посте лежали свободно в поиске Яндекса. Если иначе, то указан источник изображения.



Введение

Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, связанных с нарушением усвоения и метаболизма углеводов, характеризующаяся гипергликемией ввиду относительной или абсолютной недостаточности инсулина.

Современные представления о сахарном диабете

В современном мире произошло серьёзное изменение образа жизни населения Земли. Связано это как с изменениями условий труда, так и с пищевыми обычаями и предпочтениями. Так, при общем снижении расхода калорий на физический труд, увеличилось их поступление с пищей. Обусловлено это в первую очередь изменением культуры питания и большей доступностью высококалорийных продуктов с высоким содержание простых углеводов. В купе с нарушением режима питания, это ведёт к увеличению массы тела и повышает риск развития обменных нарушений, в частности сахарного диабета второго типа. Это привело к серьёзному увеличению количества больных в мире (425 000 000 по состоянию на 2018-й год). Россия занимает 4-е место в мире [12] и на 1 января 2019-го года количество больных, стоящих на диспансерном учёте, достигло 4 210 000 человек, что составляет 2,85% населения [13]. В 2017-м году было проведено исследование [14], показавшее, что до 54% больных СД2 остаются за пределами диагностики и, фактически, не получают специализированной медицинской помощи.
В настоящее время принято выделять два вида сахарного диабета: «инсулинзависимый сахарный диабет» или СД 1 типа и «инсулиннезависимый сахарный диабет» или СД 2 типа.

читать дальшеСахарный диабет первого типа

Инсулинзависимый сахарный диабет чаще характерен для лиц молодого возраста и обусловлен абсолютной недостаточностью инсулина, вырабатываемого бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Абсолютная недостаточность означает, что его просто нет. Причина, как правило, в том, что погибли эти самые клетки островков Лангерганса. Частая причина – поражение эндокринных клеток поджелудочной железы аутоантителами, возникшими в результате иммунного ответа против вируса Коксаки, краснухи или ротавируса. Инфекционные возбудители имеют на поверхности молекулы, похожие на таковые на клетках человека. Возбудитель, как бы укрывается маскировочной сетью, пытаясь выдать себя за клетку человека. Рано или поздно иммунная система это распознает и начинает убивать все клетки, внешне похожие на возбудителя. Как помните, возбудитель у нас изображает из себя клетку организма и потому иммунная система начинает путать нехорошие клетки и клетки организма. Но на этот раз он зол и наоборот раздаёт плюхи всем, кто хоть капельку похож. В результате, например, гибнут те самые клетки островков Лангерганса. Ещё одна возможная причина для возникновения диабета, например, экспрессия патологического амилоидного пептида клетками Лангерганса, который откладывается вокруг клеток в виде нерастворимых волокон, как бы «замуровывая» их и приводя к их гибели. Когда гибнет около 50 % клеток островков Лангерганса, исчерпываются адаптивные ресурсы организма и возникает абсолютная недостаточность инсулина [15]. Понятная аналогия: Вы на станции метро. Всё прекрасно, света хватает, вы всё видите, ходите и читаете книжку. Внезапно, один из пассажиров берёт камень и разбивает светильник. Почти ничего не поменялось, даже темнее не стало. Некоторые светильники и сами перегорают и никто не замечает. Второй пассажир со своим камнем разбивает второй.. И так далее. И вот разбита половина и вы оказываетесь в полумраке, ходить вы еще можете, а вот читать уже нет. Но пассажиры не унимаются и продолжают уничтожать лампы. Становится всё темнее и темнее, вы начинаете врезаться в других пассажиров, пока не налетаете лбом на на угол колонны. Всё, тишина и темнота.

Ранее, частыми причинами развития СД 1 типа становился контакт с панкреотоксическими веществами, в числе которых были и факторы профессиональной вредности (Высокотоксичные вещества, от которых человек, по роду службы, изолироваться был не способен). Свой вклад внесло и применение препаратов, токсичных для поджелудочной железы, например, препарата Стрепотзотоцина, ранее применявшегося в качестве антибактериального средства. Для своего времени, препарат был очень хороший и раздавали его направо/налево миллионам людей, десятки тысяч из которых столкнулись в последствии с диабетом.

У лиц старшего возраста нередки случаи реактивного диабета (в ответ на какое-то воздействие) после утраты ткани поджелудочной железы или снижения ее эндокринной способности в связи с воспалительными заболеваниями или же хирургическими манипуляциями, связанными с удалением части или всего органа целиком (опухоли, панкреонекрозы). Также, существует подтверждённая генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета первого типа.

Сахарный диабет второго типа

Диабет второго типа связан с "Относительной недостаточностью инсулина". Это значит, что инсулина вырабатывается столько, сколько нужно, но он не действует на клетках. Почему? Да потому, что для действия ему нужен рецептор на поверхности клетки, а тех самых рецепторов нету или они не узнают инсулин. Плавает инсулин, а клетка его не видит. Самый простой и понятный пример - свет на улице. Есть окна в доме, через которые проходит свет, позволяющий нам читать/писать. И вот, происходит нечто и часть окон закладывают кирпичом (аналог полной потери рецептора), на другое окно вешают плотный тюль (рецептор стал хуже связываться с инсулином), а третьи, так просто закрыли ставнями (Рецептор есть, но интернилизвался, спрятался внутри клетки). В комнате наступил относительный дефицит света: писать/читать уже невозможно, несмотря на нормальную яркость солнца снаружи. Абсолютное количество (нормальный свет солнца на улице) нормальное, а вот относительное (Свет в комнате) недостаточное. Что можно сделать? Можно разогнать тучи и посветить в окна солнцем. Улучшится ситуация в комнате? Конечно улучшится! Станет посветлее, но недостаточно! Организм пытается сделать это: В ответ на большое количество растворённой в крови глюкозы, которая не может проникнуть к нам в клетку/комнату из-за того, что мы не видим ключа, которым откроем дверь, он начинает вырабатывать больше инсулина. В комнате становится немного лучше, но не слишком сильно. То есть абсолютный у нас избыток, а относительный недостаток. Дальше мы к этой аналогии будем еще не раз возвращаться - запомните её!

В отличие от сахарного диабета первого типа, для второго более характерны длительные периоды гипергликемии, которая оказывает серьёзное повреждающее действие на компоненты крови. Не смотря на назначение антигипергликемической терапии, не во всех случаях удаётся достигнуть снижения уровня глюкозы в крови до целевых показателей, приближенных к нормальным. Это связано как с индивидуальными особенностями организма, так и с нарушением режима приёма препаратов, образа жизни, несоблюдения рекомендаций врача. Если человек всю жизнь проводил время на диване перед телевизором, заедал печеньками и запивал колой, то в 50-60 лет практически нереально перестать жрать сладости, начать испытывать голод, кушать несладкую перловочку, и ходить хотя бы по 10 000 шагов в день. Про впервые назначенные в жизни таблетки я молчу.

Упомянутые выше 54% больных, вообще не получают адекватной антигипергликемической терапии и, следовательно, длительное время живут с высоким уровнем глюкозы в крови.
Сахарный диабет второго типа (СД 2 типа) наиболее опасен своими осложнениями, ведущими не только к снижению качества жизни, но и к потере трудоспособности и инвалидизации, что повышает нагрузку на систему здравоохранения и увеличивает социальные расходы бюджета [16]. К таким осложнениям относят, в первую очередь, связанные с нарушением микроциркуляции и состоянием сосудистой стенки, например, нефропатии (развивается почечная недостаточность), полинейропатии (нарушается чувствительность в ногах, стопы начинают гореть, страдают зрительные нервы, сетчатка), энцефалопатии (снижаются умственные способности, часто человек подторможен, плохо ориентируется в пространстве, не контролирует своё поведение), поражение сосудов нижних конечностей (ухудшается кровоснабжение).

Одним из наиболее распространённых осложнений СД 2 типа является синдром диабетической стопы, приводящий к необратимым изменениям, ведущим к полной или частичной ампутации конечности. Количество таковых достигает 50-75% от всех нетравматических ампутаций [17,18]. Да-да. Это именно она и именно из-за неё злые врачи режут ноги диабетикам. И именно поэтому режут они достаточно с большим запасом. Например, при почерневшем полгода назад пальце могут отнять ногу до голени, хотя, иногда бывает и одним пальцем обходится или же только кожей, если не затянули. В её возникновении виновато то, что повреждения человек не чувствует, нарушено питание тканей, а значит и способность восстанавливаться после травм и многие другие причины. Где возникает? Чаще всего, в области "косточки", на пальцах и пятке, то есть в тех местах, которые наиболее легко травмируются обувью или ножкой дивана.

В запущенной стадии выглядит так. Но про диабетическую стопу напишу отдельно.

Страшно


История диагностики сахарного диабета

Часто слышу от людей, мол, что случилось? Экология? Нас Обама микроволновкой от соседа облучает или же нам воду делают из нефти? Раньше жили себе приспокойненько и не знали никаких диабетов и онкологий, а теперь болеют все поголовно. Вот диабет - прекрасная иллюстрация существования болезни, её понимания и изменения критерий диагностики. Но давайте обо всё по порядку:

Издревле, люди, в чьём ведении находилась забота о здоровье, отмечали состояния пациентов, связанные с полиурией (человек выделяет слишком много мочи) и полидипсией (Неутолимая, навязчивая жажда). Таких пациентов мучила жажда, но вся выпитая ими вода по неизвестной тогда причине тут же выводилась почками. Не имея представления об анатомии и физиологии обменных процессов человека, лекари были вынуждены объяснять такое состояние невозможностью удержания воды в организме. Оттуда и пошло греческое название "Диабет", от греческого "проваливаться насквозь". То есть, в появлении термина ведущую роль играла именно полиурия. Все заболевания, связанные с жаждой и обильной мочой называли диабетом. Уже позднее выяснилось, что диабетов бывает много разных, и не обязательно оно связано с сахаром, например, существует несахарный диабет, или вообще Фосфат-диабет, при котором нарушено усвоение фосфора в организме и никакой повышенной жажды. Но давайте по порядку:


Первые упоминания

Впервые подобное заболевание упоминается в знаменитом медицинском папирусе Эберса, датируемом примерно 16-м веком до нашей эры [1]. Однако, учёные отмечают, что с высокой долей вероятности данный документ является или копией, или переработкой более древнего медицинского труда [4]. В тексте описываются рекомендации по лечению таких состояний, как «моча, которая в избытке», «недержание мочи у ребёнка», «исправление/коррекция мочи ребёнка», лечение красной обильной мочи», «для подавления жажды и лечения его смертельной болезни» [2]. Источник отмечает только очевидные симптомы заболевания: полиурию, иногда сочетающуюся с гематурией (моча красная, с кровью) , полидипсию. Авторы документа собрали воедино все упоминания, связанные с изменением количества мочи или же с невозможностью контроля уринации, но не все они могут свидетельствовать о диабете.



Сейчас не существует адекватного перевода на русский язык папаируса Эберса. Всё ограничивается отсылками к статье 1998-го года, в которой дан английский подстрочник, который, однако, чрезвычайно вариативен. Мне пришлось консультироваться с людьми, которые понимают в мёртвых языках значительно больше, чем я.

Так, например, упомянутое недержание мочи у детей чаще является неврологической проблемой, что, однако, не исключает и полиурию в качестве первичной причины. Сочетание полиурии с гематурией может свидетельствовать о множестве состояний, включая и сочетание диабета с иной патологией, вызывающей кровотечение в мочевом пузыре или мочевыводящих путях.

Согласно материалам папируса, древние египтяне хоть и понимали насосную функцию сердца, но не понимали замкнутости системы кровообращения и воспринимали организм человека как некий незамкнутый резервуар. Человек выпивал воду, вместе с выделениями из организма отводился не только избыток воды, но и вредные вещества «ухеду» [3]. То есть, выделение избытка мочи могло быть вызвано избытком ухеду в организме. Не исключено, что дальнейшее развитие этих идей привело к появлению дальнейшей гуморальной теории заболеваний (теории, ставшей на многие века эталоном медицинских знаний и проявлявшей себя еще и в 19-м веке. Согласно этой теории, все заболевания вызваны дисбалансом одной из 4 жидкостей в организме).

Примерно в 5-м веке до нашей эры индийский врач Сушрута отметил, что у части пациентов, страдающих полиурией, моча привлекает муравьёв и, высыхая, образует липкий осадок, напоминающий мёд. Данное заболевание он назвал, согласно наблюдаемым симптомам, «медовой мочой». Это первое, хоть и косвенное, упоминание о глюкозурии, сопровождающей длительную гипергликемию.


Формирование представления о болезни

Следующей важной вехой является переход от восприятия патологии, как симптома, к восприятию в виде отдельного заболевания. Происходит это в первом веке нашей эры, когда римский врач Аретеус Каподакийский указал в своих трудах состояние, характеризующееся сквозным протеканием выпитой жидкости сквозь организм человека, и назвал заболевание «диабет», от греческого «протекаю», «прохожу сквозь». Врачи поняли, что это не симптом какого-то заболевания, не проклятие, не влияние злых духов, а отдельная патология.

Впервые деление на группы больных диабетом предложил в 11 веке персидский врач Абу́ Али́ Хусе́йн ибн Абдулла́х ибн аль-Ха́сан ибн Али́ ибн Си́на, более известный в наши дни как Авиценна. Есть, кстати, вполне обоснованное мнение, что большинство, если не все его научные заслуги были не его открытиями, а переработкой более ранних наблюдений других врачей, которые он смог систематизировать, что, однако, не умаляет его заслуг. Он наблюдал большое количество пациентов, имеющих увеличенное количество мочи сладкой на вкус, и отметил, что их можно разделить на две группы: первые были молоды и имели низкую массу тела, в то время как пожилые пациенты имели явный избыточный вес. В будущем, такое деление подтвердится и возникнут представления о сахарном диабете первого и второго типов.

В 16-м веке Парацельс выпаривал мочу больных диабетом и описал оставшиеся на чашке белые кристаллы глюкозы, которых не было в моче здоровых пациентов. Люди той эпохи были практически незнакомы с кристаллическим сахаром, что способствовало ошибочному определению кристаллов в качестве «почечной соли», вызывающей «жажду почек» и, вместе с тем, полиурию. Парацельс, опираясь на свой жизненный опыт, провёл параллель между повышенным потреблением воды человеком, съевшим щепотку соли, и почками, потребляющими избыток жидкости из организма. Таким образом, он, впервые, хоть и неосознанно указал на верную причину формирования полиурии – повышение осмотического давления мочи, что затрудняет реабсорбцию(обратное всасывание) жидкости почками (Про осмотическое давление мы с вами тоже вспомним не единожды. Вкратце, это способность концентртрованного раствора "вытягивать жидкость" откуда - либо. Как, например, если посолите улитку, медузу, червя, ониочень быстро скукожатся. Как раз из-за вытягивания жидкости).

Тут я вынужден опять отвлечься и провести краткую экскурсию в физиологию образования мочи в организме. Моча образуется в почках, но не сразу жёлтая, солёная по 2 литра в сутки. Изначально, образуется первичная моча. Как? Да очень просто - механически фильтруется через почечные клубочки (свёрнутые капилляры). Размер фильтра такой, что сквозь него не проходят клеток крови. Более того, сквозь него не идут даже крупные молекулы, например, белковые. Но вот вода и низкомолекулярные вещества проваливаются без особых затруднений. То есть, первичная моча подобна плазме крови, но без белков. И фильтруется ее очень и очень много. Десятки, иногда сотни литов в сутки. Представьте себе, что если бы человек выделял ее в таком виде, он бы просто высох и превратился в мумию.
Так вот, что в этой первичной моче есть, кроме воды? Да все мелкие молекулы, включая глюкозу, хлорид натрия, соли калия, и другие элементы. Организму терять их ни в коем случае нельзя. И тут вступает в дело механизм обратного всасывания (реабсорбции). По мере продвижения мочи по канальцам почек, происходит захват ионов натрия, хлора и других, переносчиками на стенках клеток, которые закачиваю их обратно в организм. Вслед за переносимыми солями устремляется и вода. Одновременно, другие переносчики наоборот вытаскивают из организма вредные, токсичные вещества, например, азотистые соединения. Таким образом получается вторичная моча: в ней мало воды, нет глюкозы, и других полезных соединений. Зато много азотистых соединений. Но это в норме. Кстати, человек в этом занятии не рекордсмен, многие насекомые и пустынные животные способны концентрировать еще сильнее, вплоть до выпадения кристаллов.
Если глюкозы нафильтровалось очень много, то переносчики не могут закачать ее обратно в кровяное русло, оставшись в растворе она повышает осмотическое давление (да-да, то самое, вытягивающее и удерживающее жидкость), препятствуя всасыванию воды. Улитка не способна отобрать у соли свою влагу обратно. Вторичная моча получатся обильная, но жидкая.
На картине определитель мочи, если что.




Понимание роли углеводов в формировании болезни
Английский учёный Томас Уиллис отметил, что «соль» остающаяся после выпаривания мочи имеет сладкий вкус и ввёл деление диабета на «сахарный» (diabetes militus) и «несахарный» (diabetes inspidus), включающий в себя различные иные причины полиурии.

Однако, другой английский джентельмен Добсон во второй половине 18-го века отметил, что у пациентов со сладким вкусом мочи кровь так же имеет сладкий вкус (А вы всё Дракула, Дракула), и описал первые случаи сладкого вкуса крови без явлений глюкозурии, то есть создал первые предпосылки к пониманию почечного порога гипергликемии [5] (Из мочи глюкоза пока что всасываться способна, но в крови ее уже многовато).

Примерно в это же время ряд специалистов принялись за изучение патологий, связанных с явлениями полиурии и повышенного содержания глюкозы в моче. Так Коули описывал камни в поджелудочной железе. Льето описал уплотнение при пальпации поджелудочной железы, сопровождающееся гангреной конечностей и полиурией. Но причинно-следственные связи тогда еще были сомнительны.

Только в середине 19-го века появились химические методы, позволяющие качественно подтвердить глюкозурию. Так Троммер и Фелинг разработали хромогенный тест, основанный на восстановительных свойствах глюкозы, что позволило отказаться от органолептического метода определения глюкозы в моче (представьте как были рады врачи и расстроены стеклодувы, производившие уринарии) Да, кстати, на картине Геррита Доу как раз врач с уринарием рассматривает мочу.



Объективные методы диагностики
Вплоть до 1877 года считалось, что глюкоза, определяемая в моче, свободно фильтруется из крови, и наличие глюкозы в моче обозначает её наличие в сыворотке крови. Наблюдения показывали, что наличие глюкозы в моче коррелирует с ухудшением состояния здоровья пациента, откуда был сделан ошибочный вывод об отсутствии в норме глюкозы в составе крови.

Врач Клод Бернар продемонстрировал наличие глюкозы в крови в нормальных условиях при ее отсутствии в моче. Затем он экспериментально доказал появление глюкозы в моче только при развитии гипергликемии. Таким образом, появилось важнейшее понятие «почечный порог» – уровень глюкозы, составляющий примерно 10 мМ, при котором нарушаются адаптивные механизмы организма, и глюкоза, прошедшая в составе первичной мочи фильтрацию в почечных клубочках, не способна полностью реабсорбироваться за счёт активного транспорта. Впервые выявлен признак, характеризующий тяжесть течения заболевания.


Панкреатическая природа сахарного диабета
Немногим позже возникла панкреатическая теория диабета, которая была доказана экспериментами на животных, проводимыми Мерингом и Минковским. Они показали, что удаление поджелудочной железы у лабораторных собак ведёт к повышению уровня глюкозы в моче и в крови, а также к полиурии и полидипсии. Однако, если часть малоповреждённой поджелудочной железы, сохранившей адекватную сосудистую сеть, пересадить в брюшную полость или под кожу (чаще в экспериментах использовали хвост поджелудочной железы), то явления, характерные для сахарного диабета («сахарного мочеизнурения») не развиваются. Удаление подсаженного фрагмента органа приводит к развитию развёрнутой картины заболевания [9].

Зарождение глюкометрии
Впервые контроль собственного состояния здоровья стал доступен пациентам в начале 20-го века, когда учёный Стэнли Росситер Бенедикт предложил легко воспроизводимый тест на основе сульфата меди, позволяющий в домашних условиях регистрировать глюкозурию. Метод являлся качественным, а значит позволял определять наличие, но не количество глюкозы в моче, следовательно, не позволял отслеживать динамику состояния пациента и определять эффективность проводимой терапии. Так же метод определения глюкозы по окислению соединений меди обладал низкой специфичностью, и на результат измерения могло повлиять множество сторонних соединений.

Впервые решение этой проблемы предложил советский врач Альтгаузен, описавший первый количественный метод определения глюкозы в моче. Метод был основан на хромогенной реакции глюкозы с щелочами.

В 1927-м году активно изучались условия среды и образа жизни, способствующие развитию сахарного диабета, был даже введён термин «диабет супругов» [10] - характеризовавший развитие диабета у неродственных людей, проживающих в сходных условиях и имеющих одинаковый рацион.

В качестве диагностического теста предлагалось проводить «пробу на выносливость к сахару и углеводам». С этой целью пациента сажали на низкоуглеводную диету или голодание вплоть до исчезновения глюкозы в моче. В дальнейшем, пациенту в рацион включались малые порции углеводов в виде белого хлеба, содержащего крахмал, и отслеживалась порция, начиная с которой возобновлялась глюкозурия [10]. Уровень, глюкозы, лежащий ниже почечного порога не считался патологией.

Эти идеи получили дальнейшее распространение, и к 1929-му году стал применяться прототип современного глюкозотолерантного теста, при котором для подтверждения диабета используют не уровень глюкозы в крови или моче, а способность организма утилизировать поступающие с пищей углеводы. Так, в Советской медицинской энциклопедии 1929-го года упомянуто, что различия уровня глюкозы у диабетиков и здоровых людей становится заметнее после еды. Отмечено, что уровень глюкозы вырастает до значительных показателей и длительное время остаётся на высоком уровне [5].

Удивительно, но еще в 1931-м году не было сформировано понимания различных причин сахарного диабета у молодых и пожилых пациентов. Все случаи заболевания рассматривались лишь с точки зрения панкреатической патологии, что приводило к невозможности адекватного изучения болезни. Так, патологи считали несостоятельность секреции инсулина причиной гипергликемии, но отмечали, что макро и микроскопические признаки не всегда коррелируют с наличием и тяжестью заболевания. Но, тем не менее, к 1931-му году формируется понятие о заболеваниях, сопутствующих диабету, таких как энцефалопатия (проявление деменции, психозов), полинейропатия (снижение коленных рефлексов, невралгии, парастезии, дистальные анестезии (снижение чувствительности в конечностях)), сосудистые заболевания (ангиосклероз), ретинопатия (поражение сетчатки, вызывающее снижение зрения и слепоту). Отмечается, что многие патологические состояния более характерны для людей в возрасте, страдающих избыточным весом [11]. На этом этапе создаются предпосылки для выделения отдельного типа заболевания – инсулиннезависимого сахарного диабета или диабета второго типа, в течение которого почти не задействовано поражение поджелудочной железы.


Диабет под контролем
В 1956-м году появились первые тест-полоски, позволяющие определять наличие глюкозы в моче. Они не позволяли получить количественные значения, но существенно облегчали самостоятельное использование пациентами.
Количественное определение уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок стало доступно только на 9 лет позднее, в 1964-м году. Метод был связан с визуальным сличением полученного окрашивания с эталонными значениями. Существенными недостатками метода являлись колебания результата окрашивания в зависимости от освещенности и цветовосприятия пациента. Тем не менее, с некоторыми изменениями хромогенный тест с применением тест-полосок просуществовал в практике до начала 2000-х годов.


Первые глюкометры, работали по принципу фотометрии и позволяли определить лишь приблизительный диапазоне концентрации глюкозы в крови. Обыкновенно, это было три диапазона: «гипогликемия» (0-4 мМ), «норма» (4-10 мМ), «гипергликемия» (свыше 10 мМ). Удивительный факт, но на этом этапе верхней границей «нормы» считался тот уровень глюкозы, когда она преодолевает почечный порог. То есть, диабет продолжал рассматриваться с точки зрения одного из симптомов декомпенсации функции почек. Всё, что ниже 10 мМ, считалось нормой. В настоящее время верхняя граница нормы находится на вдвое меньшем уровне и равна 5,5-6 мМ.

Современные глюкометры основаны на элекрохимическом принципе и не уступают по точности определения и специфичности рутинным биохимическим методам, основанным на спектрофотометрии. Они менее подвержены влиянию преаналитики, так как в них отсутствует длительная пробоподготовка, не чувствительны к хилёзу (мутности плазмы, вызванной каплями жира) и гемолизу (разрушению эритроцитов, в результате чего гемоглобин попадает в плазму, окрашивая ее), а также – к приёму некоторых фармпрепаратов. Более того, они позволяют получить точные данные прямо у постели больного и не требуют проведения венопункции. В настоящее время пациент способен сам контролировать своё состояние и ход лечения, корректируя дозировки препаратов или образ жизни. Более того, есть вариант установки сенсора, носимого длительное время, который в режиме реального времени контролирует уровень глюкозы в крови и передаёт информацию на смартфон. Также, он может быть связан с инсулновой помпой и корректировать дозу вводимого препарата.



В настоящее время диагноз сахарного диабета ставят не по единому показателю, а по комплексу критериев, требующих грамотного медицинского толкования. Чаще всего для постановки диагноза опираются на глюкозотолерантный тест, подразумевающий болюсный (разовый) пероральный приём большого количества глюкозы с дальнейшим мониторингом уровня в крови. Так же отслеживают такие показатели, как количество патологического гликированного гемоглобина в крови, мониторинг уровня глюкозы и другие лабораторные показатели. За 2,5 тысячи лет понятие о сахарном диабете проделало длинный путь от наблюдения одного из поздних симптомов до комплексного понимания причин и механизмов развития заболевания.

От лечения мёдом до инсулиновой помпы

Магическое мышление

Древнеегипетский врач, описав диабет, предложил и метод его лечения. При том, методы лечения были различны для разных симптомов, так, благодаря упомянутому выше папирусу Эберса, повышенную жажду предлагалось лечить препаратом, приготавливаемым из мёда, масла, семян рожкового дерева. Другие рецепты, кроме мёда, включали такие ингредиенты как пиво, тростник и прочее. Пиво является одним из основных ингредиентов для многих египетских лекарств, но не может рассматриваться как действующее вещество препарата, а, скорее, относится к вспомогательным веществам (носителю), так как применение воды для питья в культуре Египта было минимальным (Учитывая климат, вода быстро портилась или изначально могла нести в себе инфекционных возбудителей. Приготовление пива же убивало возможные патогены). Однако, как и мёд, входящий в состав снадобья, подобные компоненты могли нанести больному лишь вред.

Серьёзную роль древний врач отводил магическим снадобьям и ритуалам. Так, при недержании мочи предлагалось лечить отваром фаянсовых бусин, а ту же жажду чтением заклинаний [2].

Изобретение «лекарства»
На протяжении свыше двух тысячелетий врачам оставалось только наблюдать симптомы и пытаться применять различные сомнительные методы. Продолжалось это вплоть до 1796 года, когда британский хирург Д. Ролло не выпустил книгу, в которой описал свои наблюдения за пациентами, страдающими полиурией и излишним весом. Согласно его исследованию, содержание сладкого кристаллического осадка после выпаривания мочи коррелировало с качеством и количеством принимаемой пищи. Так же в данном труде было предложено, пожалуй, первое действительно работающее средство лечения – диета. Д. Ролло, основываясь на экспериментальных данных, предлагал сокращать количество пищи и избегать некоторых ее видов.
Следующим шагом стало предложенная в конце 19-го века Бурхардтом диета, согласно которой, значительная часть углеводов в пище заменялась на жиры и белки, например, предлагалось заменить обычный хлеб на продукт, выпекаемый на основе клейковины – глютена. Содержание углеводов в таком продукте было значительно снижено. Рекомендовались физические нагрузки и периодические лечебные голодания, способствовавшие снижению уровня сахара в моче. В скором времени пациенты, страдающие диабетом второго типа, начали получать малоэффективную сахароснижающую терапию на основе растительных компонентов: тутовника, семян лютика, капусты, тмина, лимонной цедры [6]. Такое лечение давало весьма неплохой эффект у пациентов в возрасте, страдающих избыточным весом, но практически не сказывалось на состоянии молодых людей и детей, страдающих, как мы сейчас понимаем, сахарным диабетом первого типа. К сожалению, лечение диетой и фитотерапия, даже достигшие своего апогея, неспособны были им помочь. Так продолжалось вплоть до изобретения инсулина.

Органотерапия
С момента доказательства панкреатической гипотезы в воздухе повисла идея об изготовлении препаратов из органов животных с целью перорального введения больным. Применение препаратов на основе экстрактов поджелудочной железы не давало желаемого результата по множеству причин. Так, ряд авторов предполагал, что поджелудочная железа, благодаря своему пищеварительному секрету, влияет на всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте. Но попытки перорального применения панкреатических экстарактов заканчивались неудачей ввиду протеолитического действия желудочного сока (он расщепляет белки и они теряют функциональность, а инсулин - белок) и отсутствия точки приложения в желудочно-кишечном тракте. Другая группа учёных отдавала предпочтение парентеральному введению вытяжек, что так же давало негативный результат, в частности, по причине плохой очистки инъекционного препарата и вызываемого им иммунного ответа или термообработке, которая разрушала инсулин. Так же сказывалось непонимание природы различных типов диабета: препарат введённый пожилому полному человеку не оказывал быстрого значимого эффекта, ввиду снижения сродства рецепторов к инсулину.

Эндокринную функцию поджелудочной железы и её роль в формировании диабета доказал лишь врач-патолог Л.В. Соболев, поставивший ряд остроумных экспериментов над животными. В своей работе он показал, что удаление поджелудочной железы ведёт к развитию диабетических явлений, в то же время, перевязка выводящего протока на здоровом животном приводит к нарушению пищеварения и уменьшению размеров поджелудочной железы. На микропрепаратах было видно, что серьёзно снижается количество секреторных ацинусов (конечных отделов желёз) поджелудочной железы, но тем не менее, количество загадочных на тот момент островков Лангерганса остаётся практически неизменным. При том, диабетическое состояние не развивается. Данные опыты также продемонстрировали отсутствие решающего влияния панкреатического сока на всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте.

Опираясь на работы Л.В. Соболева, предложившего метод склерозирования поджелудочной железы (после перевязки протока гибла и замещалась соединительной тканью часть, отвечающая за выработку секрета, поступающего в кишечник), Е. Грей выделил из таких препаратов экстракт и ввёл его лабораторным собакам с экспериментальным диабетом. Опыт показал стремительное снижение уровня сахара в крови. Таким образом, было еще раз доказано, что в формировании диабета в молодом возрасте решающую роль играет недостаточность именно клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

В деле лечения молодых пациентов наконец-то появилась надежда. Учёные, еще не научившись выделять загадочное вещество, способное нормализовать состояние пациентов, уже дали ему название «инсулин».
Первое применение на людях очищенного инсулина, полученного из бычьей поджелудочной железы, относится к 1922 году, когда врачи Маклеоди и Бантинг ввёли первую дозу препарата подростку Леанарду Томпсону, страдающему сахарным диабетом и находящемуся в состоянии диабетической комы.



Первая доза была недостаточно очищена, в результате инъекция вызвала выраженную иммунную реакцию в виде постинъекционного абсцесса. По данным самого исследователя, в растворе было визуально заметное загрязнение, на которое и списали нежелательное явление. Однако, был достигнут положительный эффект в виде снижения количества глюкозы в крови, что, однако, не принесло значимого облегчения пациенту, так как кома была обусловлена избыточным количеством кетонов в крови. Уровень кетонов напрямую не зависит от введения инсулина, а для его снижения требуется нормализация энергетического обмена организма, снижения уровня глюкозы и прекращения образования кетоновых тел. В сети очень много слёзовыжимательны заметок по этому поводу : "И вот в какой-то момент в «палату смерти» вошли ученые из университета Торонто и стали вводить пациентам новый очищенный экстракт — инсулин. Когда они ввели новое никому не известное вещество последнему коматозному ребенку, первый ребенок начал пробуждаться. Буквально на глазах у изумленных родителей дети начинали оживать после диабетической комы. Доктору Фредерику Бантингу удалось вернуть с того света целую палату детей. Мы воспринимаем как данность лечение диабетиков, а ещё 100 лет назад их спасение казалось чудом.". Нет, это неправда. Препарат вводили одному пациенту и результат после введения проявился спустя несколько дней после первой инъекции. До массового применения оставались еще годы, ввиду дороговизны, сложности получения и очистки инсулина и невозможности контроля дозы, так как одно и то же количество инсулина могло иметь разную активность, что на первых порах иногда приводило к смерти пациентов от гипогликемии.


Леонард Томпсон до лечения, в процессе лечения и во взрослом состоянии. Видно, как после начала лечения исчезает истощение (перестают быть видны рёбра). Источник фото DOI:10.14341/DM12733

Через 12 дней процедуру повторили, но к тому времени биохимик Джеймс Коллип изменил метод очистки. Введение препарата дало потрясающий результат, в кратчайшие сроки улучшилось состояние пациента, исчезла полиурия. В дальнейшем пациент прожил более 10 лет, получая регулярные инъекции препарата. Дозу препарата определяли "эмперически", и не учитывали фоновый уровень глюкозы на момент введения. Препарат вводили не регулярно, а по потребности.

Но для массового применения такой метод был непригоден, так как количество выделяемого гормона было невелико, а трудозатраты высоки. Были попытки выделять инсулин из тканей костистых рыб и пресмыкающихся, что казалось обоснованным ввиду анатомической особенности: у этих животных бета клетки располагаются не диффузно в ткани поджелудочной железы, а образуют единое скопление, в некоторых случаях обособленное анатомически. В литературе имеется упоминание о ряде экспериментов с инсулином костистых рыб, но высокая токсичность препарата, возможно, обусловленная плохой очисткой, поставила крест на этом направлении исследования.

Позднее, место на рынке занял свиной и бычий инсулин, получение которого было экономически обосновано, так как поджелудочная железа свиньи считалась отходом мясной промышленности и имела большую массу.
Животный инсулин дал начало направлению медицины, основанному на применении производных органов животных, получившее название органотерапии. Не смотря на постоянное совершенствование методов очистки препаратов животного происхождения, они имели серьёзные побочные эффекты. Вред от применения таких лекарств был столь значимым, что еще в 1944-м считалось необходимым поддержание пациентов в состоянии «лёгкой гипергликемии и глюкозурии» (свыше 10 мМ). Такое состояние считалось не требующим фармакокоррекции инсулинотерапией [7].



Эра биотехнологий
Эпоха животного инсулина продолжалась вплоть до 80-х годов 20-го века, когда были получены первые образцы инсулина, продуцируемого клеточными линиями. В наше время подавляющее количество инсулина на рынке составляет именно рекомбинантный инсулин, имеющий ряд преимуществ перед животным, например, более чистый состав и высокую удельную активность, что снижает его иммуногенность, отсутствие этических проблем, связанных с использованием животных материалов, возможность сколь угодно масштабировать объёмы производимого препарата вне зависимости от состояния животноводства.

Противодиабетические препараты
В лечении людей, страдающих диабетом второго типа, важную роль заняли сахароснижающие препараты. Их история начинается 1929-ом году, когда учёные заметили сахароснижающий эффект на кроликах соединений группы бигуадинов. Самым эффективным из них являлся Метформин. Параллельно предпринимались попытки парентерального применения катализаторов распада глюкозы, таких как соли церия или вытяжки из мясной золы [8]. Но в момент открытия на них не обратили должного внимания, так как все надежды были связаны с инсулином. Но инсулин не был столь эффективен в случае пациентов с диабетом второго типа и не оказывал качественного сахароснижающего эффекта, что было замечено значительно позднее. Выход был один – искать средства, снижающие усвоение глюкозы и изменяющие ее метаболизм. Именно тут на сцену вернулись антидиабетические препараты. Метформин вышел на рынок Великобритании в 1957-м году и с тех пор является одним из самых популярных антидиабетических препаратов в мире.

В лечении сахарного диабета недостаточно исключительно фармакотерапии. Важно комплексное изменение образа жизни пациента, включая пищевые привычки, режим дня, привычный уровень физической активности. Фармакотерапия также не должна ограничиваться исключительно контролем за уровнем глюкозы в крови, необходимо корректировать сопутствующие патологии, вызываемые заболеванием, такие как гиперлипидемия, диабетическая полинейропатия, нефропатия и другие.

Заключение
За 3500 лет медицина прошла длинный путь от состояния, когда жрец мог наблюдать за симптомами и просто ждать мучительной смерти пациента, до сегодняшнего дня, где пациенты, при соблюдении условий терапии, ведут полноценную жизнь, способны заводить семьи, заниматься спортом, участвовать в трудовой и общественной деятельности. В настоящее время в обиход вошли автоматические инсулиновые помпы, позволяющие вводить препарат без участия человека.


Первая инсулиновая помпа доктора Кадиша. Источник DOI: 10.14341/DM12733
В настоящее время инсулиновая помпа это небольшая коробочка, напоминающая пейджер.

Более того, всё больше работ направленно на создание биотехнологических конструкций, призванных заменить недостаточную функцию островков Лангерганса или восстановить нормальную работу клеточного транспорта глюкозы при диабете второго типа.


Список литературы
1. Черникова Н.А. Диабетический кетоацидоз и гипергликемия в условиях многопрофильного стационара. Актуальные вопросы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014. №4 (9). 49-55
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева ТЛ, и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. - 9-й выпуск. Сахарный диабет 2019; 22(1S). С. 2-143.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р., Результаты всероссийского эпидемиологического исследования Nation о распространенности сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения РФ // ФГБУ «Эндокринологический научный центр» в рамках меморандума, подписанного между ФГБУ ЭНЦ и Санофи, Россия
4. Куртасова Л. М., Семенов Э.В., Зуков Р.А., Шкапова Е.А. Изменение параметров люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови у больных раком мочевого пузыря в динамике заболевания // Медицинская иммунология. 2015. Т. 17. №2. С. 173-178.
5. Бирюкова Е.В. Роль гликированного гемоглобина в диагностике и улучшении прогноза сахарного диабета // Медицинский совет. 2017. №3. С. 48-53.
6. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Дедов И.И. Синдром диабетической стопы // Сахарный диабет. 2001. №2. С. 2-8.
7. Фатыхов Р.И. Патогенетический алгоритм инфузионной терапиипри синдроме диабетической стопы, основанный на современных методах медицинской визуализации // Фундаментальные исследования. 2012. № 12-1. С. 150-153.
8. Кароматов И.Дж. Краткие исторические данные по греческо-персидской медицине // Биология и интегративная медицина. 2016. №4. С. 90-106.
9. Нельсон Д., Кокс М. Основы биохимии Ленинджера. Москва, Лаборатория знаний, 2020. Т.1, С. 216-218.
10. Carpenter S., Rigaud M., Barile M., Priest T.J., Perez L., Ferguson J.B. The Ebers papyrus Possibly Having to Do With Diabetes Mellitus // Bard College, Annandale-on-Hudson NY, 1998.
11. Кривошеин А.Е. Сердце и сосуды в представлении древних египтян // FORCIPE. 2020. Т.3, С. 203-204.
12. Большая советская медицинская энциклопедия, 1929 г, Издание 1. Т. 9, с 49.
13. С.С. Халатов. Учебник патологической физиологии // Государственное медицинское издательство, Москва, 1933г, (483-489).
14. Левин А.М. Введение в клинику внутренних болезней. Т.2. // Государственное издательство, Москва-Ленинград. 1927. 354-362
15. М. Лаббэ, Г. Витри. Болезни органов пищеварения и обмена веществ. Издание 2 // Медгиз, Москва-Ленинград 1931.293-338
16. Волкова Н.И., Антоненко М.И. Таблетированная сахароснижающая терапия: вчера, сегодня, завтра // Архивъ внутренней медицины №4(12), 2013
17. А.П. Преображенский. Органотерапия. // Наркомздрав СССР МЕДГИЗ, 1944. 30-36
18. Shade H. Физическая химия во внутренней медицине. (Перевод Е.С. Лондон, Н.Н. Петров). Научное Химико-технологическое издательство, Научно-техническое управление В.С.Н.Х., Ленинград, 1930. 268-274

жанр: Электронная , Танцевальная , Поп , Современная

Песня на чиле на расслабоне ^__^

Пора поднять пост. Я добила каладанскую трилогию, и в процессе чтения последней - "Героев Дюны". Без приколов не обошлось

Леди каладана
"Она провела здесь много лет, будучи мягкой глиной в руках опытных наставниц, и они вылепили ее по своему усмотрению и назначили официальной сожительницей молодого герцога, в котором разглядели мощный потенциал.' - сожительницей!

Про Джессику: "Ее личные слуги упаковали ее одежду и туалеты, погрузили на подвесные транспортеры и доставили в космопорт для погрузки на фрегат."
Внимание, вопрос: если одежда Джессики уже упакована, что же еще тогда упаковали слуги? Унитазы?

Я, конечно, извиняюсь, это чо за малосемейка? Семь деревьев по кругу образовали крепость высотой десять метров, где в переплетении ветвей разместился сам знатный Видал и его семейство:
""Видал построил свой замок в густой дикой роще высоких туманных деревьев. За высокими ветвями ухаживали таким образом, что они приняли форму великолепного оборонительного сооружения высотой около десяти метров. Семь высоких толстых стволов образовывали круг. На стволах держался лабиринт ветвей и сучьев, образовывавший комнаты, залы и коридоры жилища элаккского герцога и его семейства. "


читать дальше
"Древесная крепость Видала располагалась в километре от скопления его боевых кораблей, бараков и палаток, в которых жили его мятежные солдаты. Здесь же размещались все оборонительные вооружения, какие герцог смог собрать"

Ага, то есть, у него там еще и вооружение размещалось. Либо он насобирал мало, либо одно из двух

Ветры Дюны (перевод Грузберга)
А вы знали, что доктор Юэ жил в Саках?.

"Самой заметной фигурой среди встречающих был сам эрл Икса Ромбур Верниус, человек с искусственными органами и кибернетическими системами, собранными сакским медиком Веллингтоном Юэхом, личным врачом Ромбура, после того как эрл пострадал при ужасном взрыве."

(Здесь дурную шутку сыграл перевод основного слова - вместо "доктор Сукк" перевели "доктор Сакк", и понеслась")

Та же книга короткое время спустя:
"Как последователь учения Сука, доктор Веллингтон Юэх научился обуздывать свои чувств"
Ну я не могу! Вы уже определитесь с переводом, @#ка

Пост пополняется "Домом Харконенов". Прислал Hikedaya который обошел меня в гонке по пустыне на одну книгу:
«"Ускоряющие репарацию препараты..."
"Внутривенная магистраль..."
Автобан внутривенный переводчику! », - пишет он.

А кто еще не вкусил переводческих перлов, срочно читайте. Это просто чума!
]"Дом Атрейдесов". И снова Анваер с вибратором.
"В трехстах метрах от скалы мы опустимся и оставим там Текара с приспособлением, которое называется вибратором. После этого мы поднимемся на вершину скалы... "
Конечно,давайте оставим Текара. Подглядывать как-то неприлично.

"— Это меня успокаивает, милорд, — произнес Текар.
Заинтригованный орудием фримена, Кинес решил, что тоже приобретет себе вибратор".
Комментировать - только портить, я считаю.

Но Анваер продолжает.
"Любознательный Кинес сразу понял, что вибратор — это просто пружинный механизм, похожий на кол, который передает на конец цилиндра сильные повторяющиеся импульсы, заставляя всю конструкцию вибрировать в продольном направлении"
Вот так любознательный Кинес! Интересно, попробовал сам?

*рыдает* как бы мне это дочитать?
"Текар — теперь преисполненный решимости — схватил вибратор и, расставив ноги, спрыгнул на мягкий песок."

"— Он находится как раз между червем и вибратором. Да, не повезло парню."
Да уж, и правда. Хотя вроде ему такое нравится.

Что-то новенькое - переводчик нынче некий Грузберг. "Дюна. Орден сестёр". Вот скажите мне, вы тоже как-то иначе пасторальную планету себе представляли, да?

"Чтобы повысить сосредоточенность ментатов, главный мастер Гилберт Альбанс построил свою школу на наименее населенном континенте Лампадаса. Это была пасторальная планета, но ему требовалось место, где ученики и учителя могли бы сосредоточиться на обучении, не отвлекаясь на посторонние заботы."

И дальше: "Хотя школа ментатов находилась в негостеприимной местности – обширные болота, вязкие протоки и опасные хищники,"


Не, ну я так не могу! У них там ещё и пол коаганиевый: "В просторном помещении был темный коаганиевый пол, покрытый ковром из листьев и коры болотных ив". Всё, что я нашла про коаганий, это ДВС-синдром при ковиде. Что это было, блин? Впрочем, медики говорят, что это опечатка и в ДВС-синдроме речь о коагуляции.


Во время джихада Россак защищали психические силы колдуний.
Я, конечно, понимаю, что россакские колдуньи не всегда себя адекватно вели, что Зуфа, что младшая дочь её, но есть же где-то эта грань между добром и злом от искусства перевода?!

и снова Анваер Крестовый поход машин
Помните, когда-то был пост о том, какого цвета платье? Тогда платье было цвета шелковицы, а переводчик шелковицы не ел никогда. Если б ел, то знал бы, что она бывает тёмная и светлая. Пытливые читатели мои тогда даже оригинал текста нашли и разобрались в цвете платья...
Весь батлерианский джихад я думала, что у Серены были сиреневые глаза. Серена, сиреневые. Написано же: лавандовые. И только под конец Анваер нам сказал:

Она перевела дыхание, ее синие лавандовые глаза сверкнули решимостью

Вот это сюрприз. Мужик, ну ты лаванду видел, нет?

А вот ещё парочка цитат: "При этих словах флоуметаллическое лицо робота приняло страдальчески-томное выражение" - тут в принципе и комментировать не надо.

И: После этого речи его разительно изменились и по форме, и по содержанию, они стали более церебральными, и люди перестали их понимать.
- как и мы - переводчика. Речи стали церебральными, панимаешь?


и ещё! Батлерианский джихад. Здесь у нас появляются зумеры:
"За кимеками следовал флот Соевых роботов, которые, рассыпавшись веером, должны были первыми атаковать планету"
Да, да, это опять Анваер. Обожаю его.

УПД: да, детка! В восьмом томе у Анваера нашлись вибраторы! С помощью вибраторов призывали песчаных червей.
(Речь о тампере - так Соколов и Вязников буквально делают транслитерацию с английского. Это устройство издавало звук и вибрацию, чем и приманивало червя. Выглядело как палка с трещоткой)

Дюна. Том шестой. Момент испытания Мурбеллы.
Да черт возьми, я понимаю, переводы разные бывают, дорогой Анваер - вообще ни разу не дорогой. Но что это было, блин:

"Она сама превратилась в маленькую сосиску, средоточие такой боли, которая не могла существовать больше нигде и никогда"

Интересно, чо там в оригинале.

Вот жил я все детство и в ус не дул кто такие эти клещи. Самая большая дрянь у нас была - лосиные мухи. Клещи тогда были бедствием в моём родном уральском городе. В троллейбусах висели памятки, люди боялись ходить в лес. Но... Прошло 20 лет и горы клещей появились повсеместно.

Врага нужно знать в лицо!

осторожно, там клещ

Часто говорят, мол, собираясь в лес, одевайте шапку, а то клещи с дерева нападают на голову. Нет. Клещи так себя не ведут. Клещи откладывают яйца в землю, зимуют также в грунте, а потом залезают на травинку и просто ждут. Чего ждут? да простого - пока мимо них не пробежит животное. Нет, они не сделают молниеносного выпада и в прыжке не воткнут челюсти в плоть. Животное или человек само подберёт их на шерсть или одежду. Как репейник. Клещу даже делать ничего не нужно - сиди и жди такси с питанием. Когда клещ оказывается на одежде или теле он начинает ползти и искать место, в котором он сможет присосаться. Ползёт клещ всегда только вверх! Почему? Да потому, что это направление против роста перьев и шерстинок и только так можно пробиться к коже.
Какую часть клещевого племени вскармливают собой люди? Ничтожную, я бы даже сказал, пренебрежимо малую. Основная часть столуется на животных. Например, на грызунах. У них тонкий шерстяной покров, тонкая кожа, которую удобно прокусывать. Отдельно удобны для клещей ежи - Ёж очень хорошо защищён от врагов колючей шубой, но совершенно беззащитен перед клещами - пробравшись под слой иголок, они защищены и от самого носителя тоже. Именно поэтому ежи любят валяться в гнилых плодах - сок не нравится кровососам. Говорят, что они даже подбирают чинарики на иголки, но тут, за что купил, как говорится..

читать дальшеКрупные животные могут выкармливать и переносить целые города клещей, но нужно понимать, что прокусить шкуру кабана или лося им очень тяжело, поэтому они скапливаются в паховых складках, на ушах и в других местах, где кожа тоньше.
Клещ бескрылый, плоский, лёгкий и, падая с дерева, попасть в жертву шансов не имеет - его сдует. А значит, они собираются в местах наиболее вероятного пробегания добычи - на вершинках травинок. Они сидят, держась задними лапками и выставив вперёд передние с крючками. В местах обитания крупных животных, они забираются на одиночные высокие стебельки - стараются быть ближе к крупной мишени - животу лося. Но чаще они не поднимаются выше 60 см - лисы, куницы, волки, зайцы тоже вкусные.
Клещи могут серьёзно ослабить животное и даже привести к его гибели, особенно, если это касается грызунов.
Как кусает клещ? протыкает кожу двумя тонкими челюстями, образующими как бы хоботок. Очень быстро выделяют специальный "клей", приклеивающий хитин челюстей к волокнам кожи. Именно поэтому его так трудно оторвать. Клещ выплёвывает в ранку слюну, содержащую антикоагулянт - вещество, препятствующие свёртываемости крови. А потом спокойненько кушают. Важно!! Клещ кушает не один раз в жизни, а несколько. Клещ может голодным прежить 3 зимы. Что происходит когда клещ покушает? Самка отложит яйца, а самец перелиняет и отправится в спячку до нового года. То есть, вопреки расхожему мнению, кровь пьют и самцы и самки.
Попавшие в клеща возбудители не просто сохраняются в нём, а активно плодятся в ЖКТ и слюнных железах. Попадают в организм со слюной или же с его "отрыжкой".

Как достать клеща? Часто читаю, про "ухватить пинцетом и вытащит" или же "Вращайте клеща строго против часовой стрелки в час волка, когда Венера в Марсе, а торсионные поля ППГ образуют квантовое завихрение Мулдашева, способное с вероятностью КХ (Где К - коэффициент Ванги) вызвать геморрой в пупе 6-го дома". Нет, нет и ещё раз нет! У нас в этом деле два друга - клещедёрка и тонкая крепкая нитка. Попытки вытащить пинцетом или пальцами неминуемо приводят к обратному выдавливанию содержимого клеща в ранку, а следовательно, кратно повышают риск заразиться какой-нибудь болезнью, например "разжижение мозга", после которой уверуешь в гомеопатию и диагностику по Фоллю. То же самое касается и омолаживающих косметических масок на брюшко клеща из чего бы они не состояли, будь то керосин, святая вода или же масло семечек Ши. Вопреки расхожему мнению, клещ не задохнётся, а если ему будет щипать -он первое что сделает - отрыгнёт в ранку содержимое желудка. Прижигать клеща угольком нельзя опять же по той же причине.
Что делать? Идеальный вариант - нитка. Завязываем на нитке узел, накидываем на клеща, и затягиваем как можно ближе к коже. Готово! Теперь плавно тянем перпендикулярно коже и покачиваем из стороны в сторону. Не очень сильно, но долго.
Клещедёрка тоже вариант - в какую сторону вертеть клеща - без разницы. Он симметричен и не бывает лево и правозакрученных клещей, равно как правшей и левшей.

Выкрутили? Отлично! Теперь кладём бякушку в чистую баночку и тащим в ближайшую лабораторию, где проверяют клещей на болезни, вдруг ему нужна ветпомощь, например терафлю налить.

Чего нужно бояться? Во первых, клещевого энцефалита. В европейской части России встречается эпизодически, скорее как артефакт, но чем севернее и восточнее, тем вероятность выше и энцефалит протекает тяжелее. В любом случае, пойманый энцефалит это лотерея, где в лучшем случае можно проиграть меньше других. Значит прививка! Прививку лучше делать минимум за полгода, потому, что на выработку иммунного ответа требуется время. А потом еще и ревакцинация. В общем, за полгода будет в самый раз. Первая прививка, потом ревакцинация через месяц, потом через год, а далее, каждые 3 года. Если вы хотя бы гуляете в лесу - это ваш выбор. Если путешествуете, любите отдыхать на природе - то без этого вообще никак. Всем членам семьи.

Но энцефалит не единственное, с чем приходят клещи. Иногда за щекой они приносят еще и боррелиоз, он же болезнь Лайма. От неё прививок нет. Вообще. И этот боррелиоз в изобилии присутствует в Подмосковье. То есть, в случае укуса клеща, остаётся только наблюдать и ждать. Воспаление места укуса - плохой признак. Если на теле в любом месте образовалась кольцевидное воспаление - это тоже оно. При том, появится оно может не в том месте, где был укус. Если это воспаление увеличивается или появилась температура, гриппоподобные симптомы, то не ждём, что само отвалится, собираем что под руку попалось и несёмся к врачу-инфекционисту - он пропишет вкусных и полезных антибиотиков, которые нужно пропить весь курс. Да вредные, но инвалидность по причине боррелиоза - вреднее. Как выглядят нелечившиеся люди вы без проблем найдёте на Ютубе или в Яндексе.




Как избежать присасывания, если вы в опасном регионе?
Ну, по порядку: Правильная одежда: однотонная, плотная, скользкая. Верхний слой заправляется в нижний. Например, берцы, в них заправлены штаны, в штаны футболка или куртка. Клещ не способен проникнуть внутрь и длительно ползёт по вам, позволяя его заметить и спешить. Эксперимент показал, что брюки из ткани РипСтоп значительно меньше цепляют клещей, чем джинсы.
Применяем специальные репелленты. Они не исключают зацеп клеща, но сильно снижают вашу привлекательность. На обработанной ткани он держится плохо и при малейшем касании следующей травинки отваливаются на землю.

Как найти клещей в регионе?
Кроме самого простого - осмотреть кошку/собаку/ёжика, есть и более действенные методы-флаг.
Что такое флаг. Флаг это полотнище белой или светлой однотонной ткани. Подойдёт даже старая простыня или пододеяльник. Я именно им и пользуюсь. Но они не очень удобны, так как сильно парусят. Удобнее, если ткань будет потяжелее и потолще - ее не сдувает ветром и клещу удобнее за нее хвататься лапками.
Берём полотно и просто тащим по траве. Делать это нужно днём, так как клещ видит плохо, но при попадании на него тени, резко открывает крючочки на лапках. В его мировоззрении, тень = жертва. Полотно можно тащить просто за углы, а можно привязать узкую сторону к палке. Можно дополнить палку верёвкой.



Все! Протаскиваем по траве 20-50 метров и осматриваем со всех сторон. Клещи хорошо заметны, как чёрные подвижные точки. Если налип мусор, то встряхиваем полотно - мусор облетит, а вот клещи - нет.
Можно пройти по своему дачному участку, можно по обочине дороги или любимому живописному полю. Важно: Делать это нужно днём, желательно в ясную погоду...



Что делать с клещами дальше? Можно отправить их в Вальгаллу, завернув в бумажку и подпалить. А можно залить спиртом в 70% и выше и отдать мне, сообщив где, когда и при каких обстоятельствах вы их поймали - все пойманные вами клещи погибнут во славу отечественной науки.